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 An:
 Max Mustermann
Musterstraße 12
 12345 Musterdorf
E-Mail: Mustermail@mail.de
 Telefon/Mobil: 01234/56789

 Empfänger:
Siegburger Destille
 Dirk Ames & Margit Ames GbR
 Am Brauhof 2 ( Brauhof Galerie )
 53721 Siegburg

 Widerruf des Vertrags/Kaufs:
 Hiermit widerrufe ich den von mir abgeschlossenen Vertrag/Kauf über [ Bestellnummer xxx am xx.xx.xxxx"]. 
Die Rechnungsnummer lautet: 
[Geben Sie hier die Rechnungsnummer an].
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 [Ihre Unterschrift, wenn Sie das Formular ausdrucken und per Post senden.]
 Ihre Anmerkungen:

 Bitte sende dieses Formular per E-Mail oder Post an die oben genannte Adresse des Unternehmens oder Händlers. Stelle sicher, dass du den Widerruf innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist absendest.